Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby – sociálně terapeutické dílny

Jméno a příjmení: ………….…………………………………………………………………………………..

Datum narození: …….…………………………........................................................................................

Trvale bytem:…………………………………………………………………………………………………….

e-mail:……………………………………………........................................................................................

Telefon: …………………………………………………………………………………………………………..

Zákonný zástupce: ANO/NE (opatrovník ustanoven soudem /rodič), Pokud ano, doplňte prosím:

Jméno a příjmení: ...……………………………………………………………………………………………..

Vztah k uživateli: ….……………………………………………………………………………………………..

Trvale bytem:…………..…………………………………………………………………………………………

Telefon:……………………………………………………………………………………………………………

Co očekávám od poskytované sociální služby:

………………………………………………………………………………………………………………………

Popis nepříznivé sociální situace: ……………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………….

Datum: ………...............................

Podpis žadatele/zákonného zástupce: ………………………………………

Doručeno poskytovateli dne: ………………………………………………….

Podpis zodpovědného pracovníka:……………………………………………