Žádost o poskytování sociální služby ke stažení zde

 

 

Žádost o poskytování sociální služby – sociálně terapeutické dílny

Jméno a příjmení: ………….…………………………………………………………………………………….

Datum narození: …….…………………………..........................................................................................

Trvale bytem:……………………………………………………………………………………………………....

e-mail:……………………………………………...........................................................................................

Telefon: …………………………………………………………………………………………………………......

Zákonný zástupce:       ANO/NE  (opatrovník ustanoven soudem /rodič), Pokud ano, doplňte prosim: 

Jméno a příjmení: ...…………………………………………………………………………………………….......

Vztah k uživateli: ….…………………………………………………………………………………………….......

Trvale bytem:…………..………………………………………………………………………………………….....

Telefon:……………………………………………………………………………………………………………......

Invalidní důchod: ANO/NE -  pokud ano, jakého stupně:…………………………………………....................

Příspěvek na péči: ANO/NE - pokud ano, jakého stupně:…………………………………………...................

Zdravotní stav:             …………………………………………………………….…………………………..........

……………………………………………………………………………………………………………………….....

………………………………………………………………………………………………………………………....

………………………………………………………………………………………………………………………....

(je možno doložit lékařskou zprávou).

Co očekávám od poskytované sociální služby:

………………………………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………….....

………………………………………………………………………………………………………………………......

Další důležité údaje: (rodinný stav, zaměstnání) ……………………………………………………...................

………………………………………………………………………………………………………………………......

………………………………………………………………………………………………………………………......

 

 

Datum:  ………...............................

Podpis žadatele/zákonného zástupce: ……………………………………….

Doručeno poskytovateli dne: …………………………………………………..

Podpis zodpovědného pracovníka:…………………………………………….